TΟ ΑΝΘΡΩΠΙΝΟ ΛΑΘΟΣ ΣΤΗΝ ΚΑΤΑΔΥΣΗ. ΕΙΝΑΙ ΠΡΑΓΜΑΤΙΚΑ ΤΟΣΟ ΑΠΛΟ;

Είναι εύκολο να αποδίδουμε στο «ανθρώπινο λάθος» τα περιστατικά κατάδυσης επειδή συχνά δεν έχουμε επαρκείς λεπτομέρειες για το τι συνέβη πραγματικά. Επίσης, είναι εξαιρετικά εύκολο να κατηγορούμε κάποιον προσωπικά (ένα άτομο) αντί να αποδίδουμε το λάθος σε ένα ολόκληρο σύστημα. Μέρος αυτού του γεγονότος είναι ότι κάνουμε εσωτερική ανάλυση, αποστασιοποιούμαστε προσωπικά από το πρόβλημα και λέμε ότι δεν θα είχαμε κάνει εμείς αυτό το λάθος, που είναι μια φυσική ανθρώπινη αντίδραση.

Δυστυχώς, ψάχνοντας να κατηγορήσουμε κάποιον – οια ατομικά ή επισημαίνοντας απλά την ηλιθιότητά τους δεν βοηθάμε στο να εντοπιστούν τα πραγματικά αίτια που οδήγησαν στο ατύχημα, ούτε αυτές οι ενέργειες συμβάλλουν στο να μάθουμε κάτι από το ατύχημα, διότι εκείνοι που έχουν εμπλακεί σε αυτό με τον έναν ή τον άλλο τρόπο θα «κάνουν πίσω» επειδή φοβούνται την αντίδραση των κοινωνικών μέσων μαζικής ενημέρωσης ή δικτύωσης όταν γίνονται αναρτήσεις για γεγονότα που είναι τόσο «προφανή» στο αποτέλεσμά τους. Αυτό το σύντομο κομμάτι θα καλυφτεί στα πλαίσια του ανθρώπινου λάθους από τον James Reason και θα εξετάσουμε τρόπους τους οποίους μπορούμε να χρησιμοποιήσουμε για να βελτιώσουμε την ασφάλεια και την ανθρώπινη απόδοση στις καταδύσεις.

Το μοντέλο του ελβετικού τυριού

Ο καθηγητής James Reason περιέγραψε μια έννοια που ονομάζεται μοντέλο ελβετικού τυριού στο βιβλίο του «Human Error». Παρουσιάστηκε σαν μια γραμμική διαδικασία πλατφόρμας που δημιουργήθηκε από οργανώσεις, επιβλέποντες εκπαιδευτές, εμπειρογνώμονες ή και ατομικά, που πάνω στην οποία τοποθετήθηκαν σε εφαρμογή επίπεδα στρώματα (με όσο το δυνατόν περισσότερα στοιχεία αμυντικά, προστατευτικά, στοιχεία και δεδομένα από φραγμούς, εμπόδια κλπ. που προβλέπονται στις διαδικασίες) για την πρόληψη των ανεπιθύμητων συμβάντων. Δυστυχώς, επειδή τίποτα δεν είναι τέλειο αυτά τα επίπεδα στις πλατφόρμες έχουν τρύπες (σαν ελβετικό τυρί) και κενά που στην ουσία είναι αυτά τα οποία θα επιτρέψουν στα σφάλματα και στα λάθη να διαδοθούν το ένα μέσα από το άλλο και τελικά να ενωθούν σε μια τροχιά (σε μια αλληλουχία σφαλμάτων). Τα επίπεδα αυτά εμπεριέχουν στοιχεία όπως:

  • η οργανωτική κουλτούρα της διαδικασίας κατάδυσης
  • οι διεργασίες - πράξεις και οι διαδικασίες και τρόποι ενέργειας κατά την κατάδυση
  • η επίβλεψη και η ηγεσία στην κατάδυση
  • η κόπωση και η διαχείριση του άγχους κατά την κατάδυση
  • ο σχεδιασμός του εξοπλισμού και του συστήματος κατάδυσης
  • οι κατάλληλοι ανθρώπινοι και τεχνικοί πόροι, όλα με σκοπό τη μείωση της πιθανότητας εμφάνισης ανεπιθύμητου συμβάντος.
Το μοντέλο χωρίζεται σε δύο μέρη, σε ενεργές αποτυχίες και σε λανθάνουσες συνθήκες.

Ενεργές αποτυχίες

Οι ενεργές αποτυχίες είναι οι επικίνδυνες πράξεις που διαπράττουν οι αυτοδύτες που βρίσκονται σε άμεση επαφή με τη δραστηριότητα. Υπάρχουν διάφορες μορφές όπως: ολισθήματα, σφάλματα, λάθη και παραβιάσεις. Κατά την κατάδυση μια ενεργή αποτυχία θα μπορούσε να είναι π.χ. η αδυναμία να παρέχετε το κατάλληλο αέριο σε κάποιον ή στο ζευγάρι σας στην περίπτωση μιας «κατάστασης εκτός αέρα», η ανικανότητα να απελευθερώσετε μια ζώνη βαρών, η αδυναμία να διαβάσετε σωστά τα δεδομένα σε έναν υπολογιστή κατάδυσης ή η παράβλεψη των δεδομένων ξεμένοντας από αέρα.

Λανθάνουσες συνθήκες


Οι λανθάνουσες συνθήκες είναι οι αναπόφευκτες «μόνιμες παθογεννέσεις» του συστήματος. Υπάρχουν δύο αρνητικές επιπτώσεις που προκαλούνται από λανθάνουσες συνθήκες:

  • το γεγονός ότι δημιουργούν συνθήκες «πρόκλησης λάθους» στα πλαίσια μιας κατάστασης άμεσης κατάδυσης π.χ. σε περίπτωση πίεσης χρόνου, ανεπαρκή εξοπλισμού, έλλειψη προσωπικού, κόπωσης και απειρίας
  • και το γεγονός ότι μπορούν να δημιουργήσουν μακροπρόθεσμες αδυναμίες ή ελλείψεις στο σύστημα όπως: αναξιόπιστες προειδοποιήσεις και αναίτιους συναγερμούς κινδύνου, διαδικασίες που είναι ανεφάρμοστες και έλλειψη κατάλληλου σχεδιασμού
Οι λανθάνουσες συνθήκες μπορεί να είναι παθητικές και απαρατήρητες στο σύστημα για σημαντικό χρονικό διάστημα πριν συνδυαστούν με τις ενεργές αποτυχίες αλλά και τις διάφορες τοπικές ενέργειες για να δημιουργήσουν ιδανικές συνθήκες ατυχήματος. Οι Shappell και Weigmann το επεκτείνουν αυτό με το λεγόμενο μοντέλο HFACS (Ανάλυση του Συστήματος Ταξινόμησης των Ανθρώπινων Παραγόντων)

Το απλοϊκό μοντέλο του Reason καταδεικνύει οτι μόνο όταν όλες οι τρύπες εφάπτονται σε μια ευθεία γραμμή, εμφανίζεται ένα ανεπιθύμητο συμβάν. Ωστόσο, όπως γνωρίζουμε ο κόσμος είναι ένας δυναμικός τόπος και χρόνος ενώ οι άνθρωποι είναι κάπως μεταβλητοί μέσα στη φύση και επομένως οι τρύπες κινούνται ανεξέλεγκτα και αλλάζουν το μέγεθός τους συνεχώς. Αυτό σημαίνει ότι τα εμπόδια στο μοντέλο ανά πάσα στιγμή μπορούν να ξεπεραστούν και ότι το μοντέλο έχει πάντα έναν λανθάνων βαθμό ασφαλείας. Συχνά, είναι ο ανθρώπινος παράγοντας μέσα στο σύστημα που παρέχει τη δυνατότητα να ξεπεραστεί αυτό το τελικό εμπόδιο. Αυτό το βίντεο δείχνει το κινούμενο μοντέλο ελβετικού τυριού στο Vimeo.

Animated Swiss Cheese Model from Human In the System on Vimeo.

Προκαταλήψεις

Δυστυχώς, όταν εξετάζουμε τα διάφορα καταδυτικά περιστατικά και ατυχήματα για να μάθουμε από αυτά συναντάμε πολλαπλές προκαταλήψεις οι οποίες συγκαλύπτουν τις διαδικασίες λήψης αποφάσεων. Μερικές καλύπτονται παρακάτω και άλλες σε άλλα άρθρα που έχω γράψει.

Πρώτον, είμαστε προκατειλημμένοι με τον τρόπο που σκεφτόμαστε τον χρόνο σαν παράγοντα περιστατικών ή συμβάντων. Είμαστε συνηθισμένοι να χρησιμοποιούμε και να μετράμε τον χρόνο ως μια γραμμική διαδικασία (γιατί είναι). Αλλά τα ανεπιθύμητα συμβάντα είναι συχνά ένας συνδυασμός γεγονότων που δεν ακολουθούν απαραιτήτως το ίδιο χρονοδιάγραμμα και εμπλέκουν διαφορετικά συστήματα στο παιχνίδι τα οποία δεν μπορούμε να τα δούμε. Μετά από ένα περιστατικό μπορούμε να ενώσουμε τα κομμάτια του πάζλ για το τι πήγε στραβά, αλλά σε πραγματικό χρόνο αυτό είναι πολύ πιο δύσκολο να γίνει δεδομένης της περιορισμένης βραχυπρόθεσμης μνήμης μας και ως εκ τούτου οι αποφάσεις που λαμβάνουμε βασίζονται σε ελλιπή πληροφόρηση.


Δεύτερον, συνήθως πάσχουμε από καθυστερημένη μεροληψία που σημαίνει ότι μπορούμε να δούμε τους παράγοντες που σχετίζονταν με το γεγονός αλλά δεν τους δίναμε σημασία πριν. Ένα παράδειγμα αυτού μπορεί να είναι κάποιοι δύτες που δεν έχουν προηγούμενη εμπειρία σε κλειστό περιβάλλον, μέσα σε σπήλαια, σε «καταδύσεις οροφής» όπως λέγονται όπου αποπροσανατολίζονται, εγκλωβίζονται και πνίγονται. Οι διάφοροι παρατηρητές θα έλεγαν: «ήξερα ότι θα συμβεί αυτό, ήταν αναμενόμενο, απλά έπρεπε να δούμε τη στάση τους απέναντι στην ασφάλεια» παρόλο που οι δύτες μπορεί να είχαν παρόμοιες δραστηριότητες στο παρελθόν χωρίς πρόβλημα. Έχω πείρα σημαίνει ότι διαθέτω ένα υψηλό επίπεδο βεβαιότητας για πράγματα που γνωρίζω, ενώ δεν μπορώ να προβλέψω με ακρίβεια 100% πώς θα συμβούν τα πράγματα.
«Δεν υπάρχει σχεδόν καμία ανθρώπινη δράση ή απόφαση που να είναι λανθασμένη ή παράλογη εκ των υστέρων. Είναι σημαντικό ο κριτής να έχει συνεχώς επίγνωση του γεγονότος»


Τελικό προκατειλημμένο αποτέλεσμα

Κρίνουμε τα ανεπιθύμητα συμβάντα που καταλήγουν σε τραυματισμό ή θάνατο τόσο σοβαρά όσο σοβαρότερη ήταν και η εκδήλωση. Δηλαδή σε μια απλή περίπτωση δεν συνέβη και τίποτα κακό. Ένα παράδειγμα μπορεί να είναι ένας αυτοδύτης που δεν ανέλυσε το προσωπικό του μείγμα Nitrox πριν από μια κατάδυση, αν πάθει κάτι δεν θα ζητηθούν ευθύνες. Σε αντίθετη περίπτωση αν ο τεχνικός ενός κέντρου καταδύσεων είχε κάνει λάθος και είχε γεμίσει τη φιάλη με 80% οξυγόνο αντί για 32% το θύμα υπέστη τοξικότητα οξυγόνου σε βάθος και ευθύνες θα ζητηθούν άμεσα από το καταδυτικό κέντρο.

Τι μπορούμε να κάνουμε για τη διαχείριση των λαθών, καθώς δεν αρκεί μόνο να γνωρίζουμε ότι τα λάθη μας είναι «σφάλματα»;


Ο James Reason προσδιόρισε 12 αρχές στο βιβλίο του «Διαχείριση του λάθους -Ένας πρακτικός οδηγός» για τη διαχείριση σφαλμάτων. Ενώ αρχικά προορίζονταν και βασίστηκαν στη διαχείριση αεροπορικών κρίσεων, ωστόσο ισχύουν αυτούσια εξίσου και για την κατάδυση (για οποιοδήποτε άλλο σπορ, δραστηριότητα ή διαδικασία).

1.Το ανθρώπινο λάθος είναι τόσο καθολικό όσο και αναπόφευκτο. Δεν μπορούμε ποτέ να εξαλείψουμε το ανθρώπινο λάθος, αλλά μπορούμε να το διαχειριστούμε και να το μετριάσουμε.

2.Τα λάθη δεν είναι εγγενώς κακά επειδή η επιτυχία και η αποτυχία προέρχονται από τις ίδιες ψυχολογικές ρίζες. Εάν το σκεφτείτε, ορισμένες μορφές καινοτομίας βασίζονται στο στοιχείο του λάθους, ενώ η ανάπτυξη τους βασίζεται καθαρά στην εκμάθηση μέσω της αποτυχίας (μαθαίνω από τα λάθη μου). Φανταστείτε ένα μωρό που μαθαίνει να περπατάει. Το σημαντικό είναι το τι κάνουμε με τα λάθη μας και πως τα χρησιμοποιούμε.

3.Δεν μπορείτε να αλλάξετε την ανθρώπινη κατάσταση, αλλά μπορείτε να αλλάξετε τις συνθήκες στις οποίες εργάζονται οι άνθρωποι. Οι καταστάσεις και το περιβάλλον ποικίλλουν εξαιρετικά στην ικανότητά τους να προκαλούν ανεπιθύμητες και μη αναμενόμενες ενέργειες. Συνεπώς, δεν μπορούμε να προσδιορίσουμε και να εκπαιδεύσουμε ανθρώπους για κάθε δυσμενή κατάσταση, αλλά μπορούμε να εντοπίσουμε πιθανές καταστάσεις δημιουργίας σφαλμάτων όπως: υψηλός φόρτος εργασίας (κούραση) νέες εμπειρίες (απειρία) , πιέσεις χρόνου (άγχος – στρες) και κακές επικοινωνίες (έλλειψη συντονισμού).

4.Οι καλύτεροι άνθρωποι μπορούν να κάνουν τα χειρότερα λάθη. Κανένα άτομο δεν έχει ανοσία στο λάθος. Πρέπει να αναγνωρίσουμε ότι οι πιο εξειδικευμένοι και καταρτισμένοι άνθρωποι είναι και αυτοί που συχνά καταλαμβάνουν τις πιο υπεύθυνες θέσεις. Ως εκ τούτου, μπορούμε να έχουμε υπόψη μας ότι τα λάθη τους μπορούν να έχουν μεγαλύτερο αντίκτυπο όταν θεωρούνται ως μέρος ενός ευρύτερου συστήματος (οργανισμού ή ομάδας).

5.Οι άνθρωποι δεν μπορούν εύκολα να αποφύγουν τις ενέργειες που δεν προτίθενται να διαπράξουν. Οι κατηγορούμενοι για τα λάθη τους μπορεί να είναι συναισθηματικά ικανοποιημένοι, αλλά είναι απίθανο να επιλύσουν το συστημικό πρόβλημα. Η κατηγορία για κάποιον δεν πρέπει να συγχέεται με τη λογοδοσία. Ο καθένας πρέπει να λογοδοτεί για τα λάθη του, να τα αναγνωρίζει και να στοχεύει στη μείωση της πιθανότητας εμφάνισής τους στο μέλλον. Συνθήματα όπως: «Be Careful» ή «Dive Safe» δεν αρκούν.

6.Τα λάθη είναι οι συνέπειες (τα επακόλουθα) των ενεργειών μας και όχι οι αιτίες γιατί τα λάθη μας κουβαλούν το ιστορικό τους. Η ανακάλυψη ενός λάθους είναι η αρχή μιας αναζήτησης αιτιών και όχι το τέλος. Μόνο αν καταλάβουμε τις αιτίες των λαθών μπορούμε να ελπίζουμε ότι θα περιορίσουμε τις πιθανότητες επανεμφάνισής τους. Συνεπώς, όσο περισσότερες πληροφορίες έχουμε θα είναι πραγματικά σημαντικές για τον εντοπισμό των αιτιών που είναι προπομποί του λάθους.

7.Πολλά λάθη εμπίπτουν σε επαναλαμβανόμενα προβλήματα και έτσι με τη στόχευση σε αυτά τα προβλήματα μπορούμε να αξιοποιήσουμε στο έπακρο τα περιορισμένα μέσα που διαθέτουμε.

8.Τα σημαντικά λάθη για την ασφάλεια μπορούν να εμφανιστούν σε όλα τα επίπεδα του συστήματος κατάδυσης. Πρέπει να αναγνωρίσουμε ότι η δημιουργία λαθών δεν είναι μονοπώλιο εκείνων που παίρνουν μέρος ενεργητικά στη διαδικασία. Παραδόξως, όσο πιο «ψηλά» σε ιεραρχία βρίσκεται ένας οργανισμός ή ένα άτομο τόσο πιο επικίνδυνες είναι οι συνέπειες των λαθών τους. Σκεφτείτε έναν διευθυντή εκπαίδευσης (course director) ή έναν εκπαιδευτή εκπαιδευτών (instructor trainer) που διαβιβάζουν λάθος πληροφορίες; Ως εκ τούτου, οι τεχνικές διαχείρισης λαθών πρέπει να εφαρμόζονται σε ολόκληρο το φάσμα του συστήματος.

9.Η διαχείριση του λάθους αφορά πάντα μια διαχείριση λαθών που είναι διαχειρίσιμα. Οι διάφορες καταστάσεις ακόμη και τα διάφορα συστήματα είναι διαχειρίσιμα αν τα εξετάσουμε με μια νοοτροπία συγκεκριμένης διαδικασίας. Η ανθρώπινη φύση είναι περίπλοκη και δεν είναι διαχειρίσιμη, οπότε δεν πρέπει να προσπαθούμε να απομονώσουμε και να δημιουργήσουμε μια «ασφαλή» ανθρώπινη συμπεριφορά. Οι λύσεις που αφορούν σε τεχνικά, διαδικαστικά και οργανωτικά μέτρα αντί για απλή ανθρώπινη συμπεριφορά είναι πιθανό να διαρκέσουν περισσότερο.

10.Η διαχείριση των λαθών γίνεται για να γίνουν οι καλοί καλύτεροι και οι καλύτεροι άριστοι. Άριστοι χειριστές π.χ. προετοιμάζονται συνήθως για δυνητικά δύσκολες καταστάσεις, κάνοντας πρόβες στον εξομοιωτή σε διάφορες φανταστικές συνθήκες και ψυχικές προσομοιώσεις σε διανοητικά μοντέλα. Η βελτίωση των δεξιοτήτων ανίχνευσης λαθών είναι τουλάχιστον εξίσου σημαντική με την ευαισθητοποίηση των ανθρώπων για το πώς προκύπτουν αυτά τα λάθη.

11.Δεν υπάρχει κανένας τρόπος να λύσουμε το πρόβλημα του ανθρώπινου λάθους επειδή υπάρχουν διαφορετικά είδη προβλημάτων, με διαφορετικούς ανθρώπινους παράγοντες κάθε φορά, σε διαφορετικά επίπεδα που απαιτούν διαφορετικές τεχνικές διαχείρισης και ηγεσίας για την επίλυσή τους. Διαφορετικά και πολυπολιτισμικά επίπεδα μόρφωσης – κουλτούρας προσθέτουν επίσης άλλη μια διάσταση που πρέπει να ληφθεί σοβαρά υπόψη.

12.Η αποτελεσματική διαχείριση των λαθών γίνεται με συνεχή αναμόρφωση και προσαρμογή της ίδιας της διαδικασίας στο σύνολό της και όχι μόνο με διορθώσεις των μεμονωμένων λαθών που κάνουμε. Δυστυχώς, υπάρχει πάντα μια έντονη τάση να επικεντρωνόμαστε μόνο σε μερικά βασικά είδη λαθών. Προσπαθώντας να αποτρέψουμε αυτά τα μεμονωμένα λάθη είναι σαν να θέλουμε να εξαλείψουμε όλα τα κουνούπια σκοτώνοντάς τα ένα-ένα, ενώ ο μόνος τρόπος για να λύσουμε το γενικό πρόβλημα των κουνουπιών είναι να αποστραγγίξουμε τους βάλτους όπου αυτά πολλαπλασιάζονται. Η διαμόρφωση της διαχείρισης των λαθών στο σύνολό τους είναι μια συνεχής διαδικασία που πρέπει να περιλαμβάνει ολόκληρες ομάδες λαθών και όχι μόνο μεμονωμένα λάθη.

Σύμφωνα με τον James Reason, η διαχείριση λαθών έχει τρία στοιχεία:
  • Ελάττωση (πιθανοτήτων λάθους)
  • Περιορισμός (των λαθών)
  • Αποτελεσματική διαχείριση
Το τρίτο στοιχείο είναι και το πιο ουσιαστικό επειδή δεν μπορούμε να έχουμε τόσο καλή αποτελεσματική διαχείριση μέσα στα γενικά πλαίσια ενός οργανισμού ή μιας ομάδας και δεν μπορούμε να περιμένουμε αποτελέσματα τόσο άμεσα. Χρειάζεται χρόνος, δέσμευση και επένδυση, πράγματα που δεν μας παρέχουν πάντοτε απτά αποτελέσματα. 

Έτσι όταν ακούμε ή διαβάζουμε για «ανθρώπινο λάθος» ή «καταδυτικό λάθος» σε μια έκθεση καταδυτικού ατυχήματος είναι κυρίως γιατί δεν γνωρίζουν, δεν μπορούν ή απλά δεν έχουν τις γνώσεις να ερευνήσουν περαιτέρω για να μάθουν τους λόγους για τους οποίους οι άνθρωποι οδηγήθηκαν να κάνουν ότι έκαναν. Είτε έτσι είτε αλλιώς, αποδίδοντας τα πάντα με ευκολία στο «ανθρώπινο λάθος» είναι απίθανο να μπορέσουμε να διορθώσουμε τις εκάστοτε λανθάνουσες συνθήκες που οδηγούν στο να συμβεί ένα ατύχημα.

Τελικά το λεγόμενο «ανθρώπινο λάθος» είναι απλώς ένας όρος, μια ετικέτα, μια αναφορά ή ένα λογοπαίγνιο που χρησιμοποιούμε, κάτι που οι άνθρωποι λένε και αποδίδουν σε μια υποτιθέμενη αιτία μετά από ένα γεγονός. Δεν είναι λοιπόν μια καθορισμένη κατηγορία ανθρώπινων ενεργειών που μπορούμε να μετρήσουμε, να κατατάξουμε ή να εξαλείψουμε. Η αναγνώριση των λαθών στις ενέργειες κάποιου προσώπου ατομικά, μιας ομάδας ή ενός οργανισμού πρέπει να είναι μια θεμελιώδης, κοινωνική και ψυχολογική διαδικασία και όχι αντικειμενική τεχνική.

David D. Woods, Sidney Dekker, Richard Cook, and Leila Johannesen

-----------------------------------------------------------------------------------------------

Υποσημείωση:

Η Human Factors Academy παρέχει μοναδικά σε παγκόσμια κλίμακα μαθήματα για τη βελτίωση της ανθρώπινης απόδοσης και τη μείωση της πιθανότητας του ανθρώπινου λάθους που συμβαίνουν στον τομέα της κατάδυσης.
Online προγράμματα μικρο-τάξης (9 ενότητες περίπου 15 λεπτά η κάθε μία). http://www.humanfactors.academy/p/microclass
Web-based προγράμματα που αρχίζουν στις 22 Ιανουαρίου 2018
https://www.humanfactors.academy/p/webinars
Οι επικείμενες ημερομηνίες μαθημάτων που βασίζονται σε διδασκαλία τάξης/αίθουσας είναι εδώ https://www.humanfactors.academy/p/dates
Ομάδα Facebook
https://www.facebook.com/groups/184882365201810/


Ελλήνισε και απέδωσε: Κώστας Ανδρεάδης
#TheFallibleDiver
#HumanFactorsAcademy
 
Aγοράστε το βιβλίο μου σε e-Book για Tablets / Smartphones / PC με λογαριασμό PayPal ή Credit Card
https://payhip.com/b/pS9s

...και σε έντυπη μορφή στο eBay με δωρεάν μεταφορικά για Ελλάδα και Κύπρο!
https://www.ebay.com/usr/nostalgia.gr
 
 

Τα πιο Δημοφιλή Άρθρα