Όλοι μας κάνουμε λάθη. Ας μην κρίνουμε τους εμπλεκόμενους χωρίς να κατανοήσουμε πρώτα τον «τρόπο» που αυτά γίνονται.

Ελλήνισε και απέδωσε: Κώστας Ανδρεάδης
#TheFallibleDiver
#HumanFactorsAcademy

«Οι άνθρωποι κάνουν σφάλματα τα οποία οδηγούν σε ατυχήματα. Τα ατυχήματα οδηγούν σε θάνατο. Η βασική λύση είναι να κατηγορήσουμε τους εμπλεκόμενους. Αν ανακαλύψουμε ποιος έκανε το λάθος και τον τιμωρήσουμε, νομίζετε ότι λύνουμε το πρόβλημα έτσι; Λάθος. Το πρόβλημα σπάνια προέρχεται από το λάθος ενός ατόμου, αλλά είναι το σφάλμα ενός συστήματος. Αν αλλάξετε τους ανθρώπους χωρίς να αλλάξετε το σύστημα τα προβλήματα θα συνεχιστούν»

Don Norman. Συγγραφέας του βιβλίου «Σχεδιασμός των Καθημερινών Πράξεων»

Όταν εξετάζουμε λάθη και αποτυχίες πρέπει να καταλάβουμε γιατί οι εμπλεκόμενοι συμπεριφέρθηκαν ή λειτούργησαν με τον τρόπο που το έκαναν. (Δείτε το άρθρο σχετικά με τον όρο «τοπική ορθολογικότητα»). Οι Ανθρώπινοι Παράγοντες και η Εργονομία (HF/E) είναι αναγνωρισμένη επιστήμη που ασχολείται με αυτό το αντικείμενο και πραγματικά ήρθε στο προσκήνιο στον Β' Παγκόσμιο Πόλεμο με δύο διαδικασίες. Η πρώτη ήταν η χρήση λιστών ελέγχου για τη βελτίωση της αεροπορικής ασφάλειας μετά τη συντριβή του πρωτοτύπου B-17 και η δεύτερη επέβλεπε το «σύστημα» επειδή οι τεχνολογίες προχωρούσαν γρηγορότερα από ότι μπορούσαν οι άνθρωποι να προσαρμοστούν και τα λάθη εξακολουθούσαν να συμβαίνουν.

Το 1943 η Πολεμική Αεροπορία των ΗΠΑ κάλεσε τον ψυχολόγο Alphonse Chapanis να διερευνήσει επανειλημμένες περιπτώσεις πιλότων που κάνανε ένα συγκεκριμένο επικίνδυνο και ανεξήγητο σφάλμα: Οι πιλότοι ορισμένων μοντέλων αεροσκαφών προσγειωνόντουσαν με ασφάλεια και στη συνέχεια τραβούσαν επάνω το σύστημα με τους τροχούς προσγείωσης. Το τεράστιο αεροσκάφος σερνόταν στον διάδρομο προσγείωσης βγάζοντας σπινθήρες και φλόγες. Παρά τις πολυάριθμες συστάσεις που προτάθηκαν για περισσότερη κατάρτιση των πιλότων και πιο στενή τήρηση των λιστών ελέγχου τα περιστατικά συνεχίστηκαν. Ο Chapanis πέρασε από συνέντευξη όλους τους πιλότους, αλλά επίσης μελέτησε προσεκτικά τα πιλοτήρια. Παρατήρησε ότι στα Β-17 οι δύο μοχλοί που ελέγχουν το σύστημα προσγείωσης και τα πτερύγια προσγείωσης/ανύψωσης ήταν πανομοιότυποι και τοποθετημένοι ο ένας δίπλα στον άλλο. Αυτοί οι μοχλοί ήταν σαν τον μικροδιακόπτη που φαίνεται παρακάτω.

  

 

Κανονικά ένας πιλότος θα κατεβάσει το σύστημα προσγείωσης και έπειτα θα σηκώσει τα πτερύγια τα οποία δρουν σαν αεροδυναμικά σκέλη που θα σπρώξουν το αεροπλάνο προς τα κάτω για να πατήσει στους τροχούς. Αλλά μέσα στο χάος του πολέμου ο πιλότος μπορούσε εύκολα να επιλέξει τον λάθος μοχλό και να σηκώσει το σύστημα προσγείωσης όταν σκόπευε να σηκώσει τα πτερύγια. Η λύση του Chapanis: συνδέστε έναν μικρό ελαστικό τροχό στο χειριστήριο του μηχανισμού προσγείωσης και ένα κομμάτι σχήματος πτερυγίου στον μοχλό για τον έλεγχο των πτερυγίων. Οι πιλότοι θα μπορούσαν αμέσως να αισθανθούν ποιος μοχλός ήταν ο σωστός και έτσι το πρόβλημα λύθηκε. Στην περίπτωση αυτή ήταν σαφές ότι το πρόβλημα δεν ήταν ο πιλότος αλλά ο σχεδιασμός της τεχνολογίας που τον περιβάλλει. (Επάνω και δεξιά οι μοχλοί για τους τροχούς προσγείωσης και τα πτερύγια) 

Λαμβάνοντας υπόψη τα παραπάνω και αν τα εφαρμόσουμε στην κατάδυση, τα ακόλουθα θα πρέπει να θεωρηθούν αληθή.

• Οι καλύτεροι άνθρωποι μπορούν να κάνουν το χειρότερο λάθος

• Τα συστήματα δεν θα είναι ποτέ τέλεια

• Οι άνθρωποι δεν θα είναι ποτέ τέλειοι

Όταν συζητούνται περιστατικά κατάδυσης το λάθος συχνά αποδίδεται προσωπικά στο άτομο για: «μη τήρηση των κανόνων» ή «υπέρβαση των πιστοποιήσεών τους» ή «απλά έλλειψη κοινής λογικής καθώς ήταν προφανές τι θα συνέβαινε». Καθώς η κατάδυση είναι ένα σπορ αναψυχής υπάρχουν πολύ λίγα πράγματα που μπορούν να γίνουν σε σχέση με μια αυστηρή μεταχείριση (και έτσι πρέπει να είναι), αλλά συχνά υπάρχει μια πιο ισχυρή τιμωρία για τους εμπλεκόμενους που είναι η κριτική και η διαπόμπευση μέσω των κοινωνικών μέσων δικτύωσης και ενημέρωσης.

Αυτά περιλαμβάνουν αναρτήσεις στα κοινωνικά μέσα δικτύωσης από «δύτες της πολυθρόνας» που δεν ήταν εκεί, που δεν μπορούσαν να γνωρίζουν το επίπεδο γνώσης ή κατάρτισης των εμπλεκομένων, που δεν μπορούσαν να γνωρίζουν τα κίνητρα και τους στόχους των εμπλεκομένων (βλ. το άρθρο για την Επίγνωση της Κατάστασης) αλλά εξακολουθούν να κρίνουν. Ενώ η πλειοψηφία των καταδύσεων αναψυχής είναι εκτός των τυπικών κανόνων ασφαλείας, ωστόσο ορισμένοι κανόνες ισχύουν «ως έχουν» όπως στο Ηνωμένο Βασίλειο π.χ. όταν σε εμπορικό κοινόχρηστο χώρο κατάδυσης συμβεί ένα περιστατικό DCS (καταδυτικό ατύχημα νόσου αποσυμπίεσης) αυτό αναφέρεται κατευθείαν στο αρμόδιο τοπικό όργανο για την παροχή πρώτων βοηθειών. Ο πρωταρχικός λόγος είναι η άμεση παροχή πρώτων βοηθειών και η εκκένωση του χώρου αν χρειαστεί. Αν υπάρχει φόβος για έρευνα από το HSE (ή ισοδύναμο φορέα) και δεν έχει γίνει αναφορά κανείς δεν μαθαίνει τα δεδομένα από το συμβάν και το πιο σημαντικό η θεραπεία στον θάλαμο μπορεί να καθυστερήσει με δυνητικά σοβαρές συνέπειες. Από μια έρευνα που διεξήγαγα πριν από 2 χρόνια οι περισσότεροι από τους μισούς εκπαιδευτές που απάντησαν δεν είχαν αναφέρει DCS, ενώ ούτε και οι λόγοι για τους οποίους δεν υποβλήθηκαν αναφορές δεν καταγράφηκαν. Δυστυχώς, η ανεπαρκής αναφορά είναι ένα σημαντικό ζήτημα σε πολλές βιομηχανίες ή κοινότητες πράγμα που σημαίνει ότι η ιεράρχηση και καταγραφή των περιστατικών γίνεται γνωστή σπάνια. Ο φόβος της υποβολής εκθέσεων και αναφορών είτε με εποικοδομητικό τρόπο στα κοινωνικά μέσα, είτε με αναφορές μέσω επίσημων διαύλων όταν απαιτείται είναι ενδεικτικός της έλλειψης «Σωστής Νοοτροπίας» γύρω από τα ατυχήματα.

Σωστή Νοοτροπία (Πνεύμα Δικαιοσύνης)

Λοιπόν, τι είναι η Σωστή Νοοτροπία; Είναι ένα ανοικτό, δίκαιο και εκπαιδευτικό περιβάλλον σε συνδυασμό με ένα καλοσχεδιασμένο σύστημα ασφάλειας και διαχείρισης επιλογών σωστής συμπεριφοράς που δημιουργούν όλα μαζί μια αποτελεσματική κουλτούρα ασφάλειας. Η πλειοψηφία των ερευνών Σωστής Νοοτροπίας έχει διεξαχθεί σε επίσημο & εδραιωμένο περιβάλλον και έτσι το γενικό πλαίσιο εφαρμογής είναι πλαισιωμένο γύρω από την αυστηρή μεταχείριση, νομικές απαιτήσεις και ισχυρούς κανόνες.

Η πλειοψηφία της πραγματικής καταδυτικής νοοτροπίας και κουλτούρας δεν είναι έτσι βέβαια, αλλά η μάθηση αυτών των διαδικασιών σε όλη την καταδυτική κοινότητα είναι απαραίτητη καθώς δεν υπάρχει κανένας τρόπος με τον οποίο οι αυτοδύτες να μπορούν να διδαχθούν τα πάντα σε ένα εκπαιδευτικό πρόγραμμα. 

Ένας από τους μύθους της Σωστής Νοοτροπίας είναι ότι απουσιάζει παντελώς η απόδοση ευθυνών. Αυτή δεν είναι η αλήθεια. Αν αναληθείς μαρτυρίες έχουν κατατεθεί και ληφθεί υπόψη, τότε αυτό πρέπει να γίνει γνωστό για το συμφέρον της ασφάλειας. Όταν δεν υπάρχει καμία υποχρέωση ή καθήκον περίθαλψης τότε το περιστατικό διαχειρίζεται σε ατομικό επίπεδο αλλά η αντίληψη και η αποδοχή κινδύνου αναφέρονται μεμονωμένα, επομένως το σύστημα ανατροφοδότησης είναι διαφορετικό. Αν δεν αναφέρετε το λάθος σας για να καταγραφεί δεν βοηθάτε το σύστημα και η κοινότητα δεν έχει πρόσβαση έτσι στη βάση δεδομένων ατυχημάτων για να μάθει απο αυτά. Αυτό είναι και το μεγαλύτερο πρόβλημα όλων και μερικές ενέργειες δικαιολογούν ακόμη και πειθαρχικές ή εκτελεστικές ενέργειες (όταν είναι σε ένα περιβάλλον όπου υπάρχει καθήκον περίθαλψης, είτε εθελοντικό είτε εμπορικό) ή κάποιες διορθώσεις έτσι ώστε να μην ξανασυμβούν λάθη.

Το βασικό ερώτημα είναι: πού μπαίνουν οι κόκκινες γραμμές, τα όρια δηλαδή της πειθαρχικής γραμμής για όσους έχουν καθήκον περίθαλψης ή η αρνητική κριτική για όσους είναι εκτός καθήκοντος περίθαλψης; Για να το ξέρουμε αυτό όλοι πρέπει να κατανοήσουμε τις διαφορές μεταξύ του ανθρώπινου λάθους, της επικίνδυνης συμπεριφοράς και της απερισκεψίας.

Οι τρεις μεγάλες διαφορές που πρέπει να λάβουμε υπόψη είναι:

1. Ανθρώπινο σφάλμα: ακούσια δράση, ακούσια (χωρίς να το θέλουμε) κάνουμε κάτι άλλο από αυτό που έπρεπε να γίνει, ένα παραστράτημα, ένα ολίσθημα, ένα λάθος μας.
2. Επικίνδυνες συμπεριφορές: επιλογές που αυξάνουν τον κίνδυνο, όπου η σοβαρότητα του κινδύνου δεν αναγνωρίζεται ή πιστεύεται λανθασμένα ότι είναι δικαιολογημένη, περιλαμβάνει παραβιάσεις και αμέλεια.
3. Ατρόμητη συμπεριφορά: μια επιλογή συμπεριφοράς, σκόπιμη ενέργεια εκ προθέσεως, συνειδητή παραβίαση ενός ουσιαστικού και αδικαιολόγητου κινδύνου

Το παρακάτω διάγραμμα προέρχεται από την Αρχή Στρατιωτικής Αεροπορίας του Ηνωμένου Βασιλείου (MAA) και παρουσιάζει το φάσμα των επιλογών που βασίζονται σε ένα κατασκευασμένο μοντέλο «υποχρεωτικών καθηκόντων». Ωστόσο, για να λειτουργήσει αποτελεσματικά το άτομο που πραγματοποιεί την αξιολόγηση πρέπει να είναι αμερόληπτο και να μην έχει όφελος σε κανένα αποτέλεσμα της διαδικασίας λήψης αποφάσεων. Ένα τέτοιο μοντέλο δεν ισχύει φυσικά για ψυχαγωγικές δραστηριότητες αλλά οι έννοιες και οι αρχές του εξακολουθούν να ισχύουν.

Το επόμενο άρθρο θα εξετάσει αυτά τα θέματα με περισσότερες λεπτομέρειες και τρόπους με τους οποίους μπορούμε να αντιμετωπίσουμε τα προβλήματα που αντιμετωπίζουμε. Αυτά περιλαμβάνουν τη μάθηση από τα διάφορα περιστατικά, ατυχήματα και αποτυχίες και τη δημιουργία ενός περιβάλλοντος στο οποίο οι δύτες να αισθάνονται άνετα και να μπορούν να μιλούν ελεύθερα για τις αστοχίες και τα λάθη. Αν δεν υπάρχουν αναφορές ατυχημάτων είναι πιθανό ότι θα υπάρχουν μεγαλύτερα προβλήματα για την επίλυση και την κατανόηση ενός πραγματικού περιστατικού νόσου.

Μέχρι τότε, θεωρήστε ότι αφού δεν υπάρχει ένα τυπικό πειθαρχικό πλαίσιο για την πλειοψηφία των διαδικασιών κατάδυσης έχουμε κοινωνική κρίση και είστε μέρος αυτής. Αν δείτε ότι συμβαίνει κάτι άσχημο, όσο κακό και αν είναι μην κρίνετε το τι θα μπορούσε να είχε γίνει ή το γιατί έγινε ένα τόσο χαζό λάθος, μάλλον θα πρέπει να εξετάσετε τον τρόπο που πάρθηκε αυτή η απόφαση, ποιος έκρινε να παρθεί αυτή η απόφαση ή ποιος έκρινε ότι αυτή η απόφαση ήταν ασφαλή. Η απόφαση αυτή θα πρέπει να βασίζεται στην εμπειρία, τα κίνητρα, σε προηγούμενα αποτελέσματα από παρόμοιες καταστάσεις και στην εκπαίδευση τα οποία είναι πιθανόν όλα αυτά να είναι διαφορετικά από τα δικά σας.

Μάθετε από τα λάθη σας, ή ακόμα καλύτερα μάθετε από τα λάθη των άλλων.
_______________________________________________________________
Υποσημείωση:

Το πρόγραμμα Human Factors Skills in Diving μας διδάσκει σε έναν ασφαλή χώρο να μαθαίνουμε από τους άλλους, να βελτιώνουμε τις δικές μας μεθόδους και συμπεριφορές ασφάλειας, μας παρέχει τροφή για σκέψη σχετικά με το πώς να παρέχουμε εμείς ένα καλύτερο και ευκολότερο μαθησιακό περιβάλλον για τους δικούς μας μαθητές και μας επιτρέπει να είμαστε πραγματικά ανθρώπινα όντα. Υπάρχουν σκόπιμα πολλά λάθη σαν παραδείγματα για να μαθευτούν στη σειρά μαθημάτων του προγράμματος.

Περισσότερες πληροφορίες σχετικά με τα μαθήματα μπορείτε να βρείτε στη διεύθυνση www.humanfactors.academy

Οι επικείμενες ημερομηνίες μαθημάτων που βασίζονται σε διδασκαλία τάξης/αίθουσας είναι εδώ https://www.humanfactors.academy/p/dates

Online προγράμματα μικρο-τάξης (9 ενότητες περίπου 15 λεπτά η κάθε μία). http://www.humanfactors.academy/p/microclass

Ελλήνισε και απέδωσε: Κώστας Ανδρεάδης
Aγοράστε το βιβλίο μου σε e-book για tablets - smartphones - pc με λογαριασμο PAYPAL ή CREDIT CARD
https://payhip.com/b/pS9s
https://www.smashwords.com/books/view/595823
https://gumroad.com/l/hyNE#
www.lulu.com www.scribd.com